메디칼타임즈=최선 기자건강한 사람의 대변을 기증받아 타인에게 이식하는 대변이식술(Fecal microbiota–based therapies, FMT)이 학술 및 임상 영역에서 토대를 마련하고 있다.FMT의 효과와 안전성에 대한 검증뿐 아니라 이를 응용한 신약 개발이 진행되면서 미국소화기학회(AGA)가 FMT가 가능한 적응증 분류에 나선 것.AGA는 클로스트리듐 디피실리 감염(CDI)의 재발 방지를 위한 목적의 FMT 시술은 가능하다고 봤지만 크론병(CD), 궤양성 대장염(UC), 과민성 대장 증후군(IBS) 등에서는 효과적이지 않다고 선을 그었다.특정 위장병에 대한 대변 미생물군 기반 치료법에 대한 AGA 임상 실무 지침이 미국소화기학회 공식 학술지 Gastroenterology 3월호에 게재됐다(doi.org/10.1053/j.gastro.2024.01.008).AGA가 마련한 7개 권고안 중 일부. CDI 재발 방지용 FMT에 대해선 긍정적이었지만 이를 제외한 적응증에는 사용 제한을 권고했다.인체 내 미생물의 생태계를 뜻하는 마이크로바이옴과 각종 질환의 연관성이 밝혀지면서 마이크로바이옴을 이용한 신약 개발 및 치료 방법 개발이 활발히 전개되고 있다.FMT 역시 건강한 장을 가진 사람으로부터 기증받은 대변을 대장 관련 질환을 가진 환자에게 이식, 미생물 생태계를 복원해 증상을 완화하고 개선하는 원리다.8명으로 구성된 AGA 패널은 7개의 권고사항을 제시했다.재발성 CDI의 경우 면역력의 수준 및 표준 항생제 치료 완료 유무가 FMT 시술 가능을 결정 짓는 요소로 제시됐다.AGA는 첫째 항목으로 CDI가 있으면서 면역 능력이 있는 성인의 경우, 재발을 막기 위한 용법으로 표준 항생제 치료 완료 이후 대변 미생물군 기반 치료법을 선택적으로 사용할 것을 제시했다.AGA는 "FMT는 적절하게 선별된 기증자 대변을 사용해야 하며  빈번한 항생제 사용이나 장기적인 항생제 사용이 필요한 환자의 경우 FMT를 진행하기 전에 신중하게 고려해야 한다"며 "지속적인 항생제 사용은 치료법의 효능을 감소시킬 수 있다"고 주의를 당부했다.재발성 CD가 있는 경증 또는 중등도 면역 저하 성인의 경우 FMT를 하지 않는 것보다는 표준 항생제 치료 완료 후 FMT 시술이 권고되지만 심각하게 면역력이 저하된 경우엔 시술이 금지된다.항균 요법에 반응하지 않는 중증 또는 전격성 CDI로 입원한 성인의 경우, FMT를 하지 않는 것보다는 하는 것이 제안된다.반면 AGA는 궤양성 대장염, 크론병, 과민성 대장 증후군에는 FMT 시술에 반대한다고 입장을 정리했지만 CDI와 관련된 첫째 항목을 제외하곤 근거가 다양하게 축적되지 않고 연구의 질적 수준이 낮다는 점(근거 확실성 매우 낮음)을 들어 향후 변경 가능성을 열어뒀다. FMT는 대장내시경을 통해 넣거나 위내시경을 통해 소장에 넣어주는 등 여러 경로가 존재하지만 특정 경로에 따른 효과, 안전성에 대한 증거가 부족해  추천 경로 및 선호도는 제시되지 않았다. 

메디칼타임즈=문성호 기자중증 궤양성 대장염 환자에 건강한 사람의 대변을 이식하는 '대변이식술(faecal microbiota transplantation, 이하 FMT)'.치료가 어려운 '염증성 장질환(inflammatory bowel disease, 이하 IBD)' 등에 차세대 치료법으로 주목받으면서 최근 몇 년간 의학계와 제약업계 모두 주목했었다.하지만 최근 이 같은 기대감은 실제 환자 적용 이후 식는 모양새다.자료사진. 최근 대학병원 소화기내과 중심으로 대변이식술이 각광을 받고 있는 가운데 실제 임상적용에 있어서는 한계가 존재한다는 의견이 나오고 있다.30일 의료계에 따르면, 최근 대학병원 소화기내과 중심 IBD 환자를 대상으로 FMT 시술을 비급여로 실시하고 있는 것으로 나타났다. FMT는 최근 10년 동안 IBD의 차세대 치료법으로 주목받으면서 임상현장에 자리 잡았다.실제로 IBD의 주요 질환 중 하나인 궤양성 대장염은 FMT를 이용한 치료 효과에 대한 임상시험이 이뤄졌고 최근에는 FMT가 치료법으로 사용이 가능하다는 것을 권고하는 가이드라인이 발표되기도 했다.이에 따라 최근 몇 년 사이 일선 대학병원 소화기내과 중심으로 FMT를 활용한 시술과 함께 전문 센터를 설립, 임상연구가 가속화되고 있는 상황.특히 최근 FMT를 활용한 연구로 확인된 유익한 장내 세균의 조합을 캡슐 등과 같은 마이크로바이옴 신약개발 활용할 수 있다는 기대감이 반영돼 제약업계에서도 주목을 하고 있는 분야로 부상했다.익명을 요구한 한 서울의 A대학병원 소화기내과 교수는 "IBD를 중심으로 소화기내과 질환 뿐만 아니라 암까지 마이크로바이옴를 활용한 임상연구가 주목을 받고 있다"며 "FMT도 이와 연장선상에 있다"고 설명했다.그는 "장내 미생물의 불균형을 특정 균으로 도움을 줘야 한다. 마이크로바이옴의 역할"이람 "FMT도 결과적으로 마이크로바이엄의 역할로서 몇 년전부터 임상현장에서 활용 중"이라고 말했다.하지만 임상현장에서는 최근 FMT에 대한 기대감은 이전만 못하다는 평가를 내놓고 있다.소위 '대변'으로 임상적 미충족 수요(unmet needs)가 존재하는 IBD를 치료할 수 있다고 큰 주목을 받았지만 실제 환자에게 적용하는 것에는 매력이 떨어진다는 이유에서다.실제로 몇몇 대학병원 중심으로는 비급여로 약 80~100만원 가량으로 가격을 책정 FMT 시술을 펼치고 있지만 환자 호응도가 떨어진다는 평가를 내놓고 있다.또 다른 지방 대학병원 소화기내과 교수는 "임상현장에서는 FMT가 대변이식을 한다고 해서 의료진에 큰 주목을 받았지만 환자 입장에서는 큰 매력을 못 느끼는 것 같다"며 "기존 생물학적 제제 대비 대변이식술의 가격적인 부담과 함께 이에 따른 치료적 효과가 뛰어나지 않는다는 인식이 몇 년 사이 자리잡은 것 같다"고 평가했다.그는 "약 100만원 가량인 치료비가 환자입장에서는 부담이 될 수밖에 없다"며 "IBD를 필두로 미충족 수요가 존재해 FMT가 부상했지만 시들해진 쓰임새는 학술연구 외에는 기대치만 못한 것 같다"고 전했다.

메디칼타임즈=박상준 기자대장 건강을 다루는 정보서인 '똥이 약이다'가 출간됐다.이 책은 미국 플로리다대학교 소화기내과 사빈 하잔 교수, 폴란드계 호드 소화기내과 전문의 토머스 보로디 그리고 텍사스A&M대학교 생물학 석사 출신의 셀리 엘리워스가 공동으로 지은 책으로 지난 20년간 장내 미생물을 연구한 결과를 대중들을 위해 흥미롭게  풀어놨다.책에서 독자가 얻을 수 있는 정보는 크게 세 가지다. 대변 이식, 소화기 질환 그리고 장을 위한 식사법이다. 우선, 대변 이식을 누가, 언제, 어디서, 무엇을, 어떻게, 왜 하는지 하나하나 답한다. 2013년부터 미국과 캐나다에서 대변 미생물 이식(이하 '대변 이식', FMT, Fecal Microbiota Transplants)을 공식적으로 상용화했다. 다음으로, 소화기 질환 파트에서는 소화기 전체가 미생물로 가득 찬 하나의 우주라는 관점을 제시한다. 자세히 규명되지 않아 수수께끼에 둘러싸인 미생물이 질병과 어떤 관계가 있는지 살피면서, 저자는 건강이 장내 미생물군계(마이크로바이옴, microbiome)에 달렸다는 결론으로 독자를 자연스럽게 이끈다. 마지막으로, 장내 미생물을 배불리 먹이는 식단을 알려준다. 고구마부터 김치까지, 대장 건강에 필수적이면서 쉽고 빠르게 준비할 수 있는 음식을 독자에게 소개한다. 이 책을 읽으면 장에 좋고 나쁜 식품을 가려내는 기준이 명확히 자리 잡을 것이다. 분명한 점은 장내 미생물은 우리가 무엇을 먹는지에 따라 변한다는 사실이다.1부 <미생물의 정원>에서 소화관에서 발병하는 질환과 치료법을 개괄한다. 달라진 식습관과 도시 생활이 장내 미생물군계의 다양성을 줄였고, 이 때문에 현대인에게 질병이 만연해졌다고 말한다. 2부 <똥이 약이다>에서 대변 이식을 통해 미생물군계의 다양성을 되찾으면 현대 유행병을 치료할 수 있다는 가설을 제시한다. 크론병, 심장질환, 비만, 자폐증, 건선, 우울증, 과민대장증후군 등의 질환을 개선하는 데 대변 이식이 지닌 효과를 여러 사례를 통해 뒷받침한다. 다음 파트에서 독자들이 가장 궁금해 할 내용을 담았다. 3부 <대변 이식에 대한 모든 것>에서는 대변 이식 적응증, 투여 경로, 부작용 및 합병증, 대변 은행 등을 상세히 밝힌다. 4부 <대변 이식의 미래>에서는 대변 이식이 지닌 한계를 밝히고 미생물이 인간의 지배자일 수도 있다고 주장한다. 결론적으로 이 책은 우리의 미생물군계를 건강하게 되돌릴 수 있도록 독자가 실천하는 방향으로 이끈다.

메디칼타임즈=문성호 기자최근 몇 년 간 국내 제약‧바이오기업들이 경쟁적으로 뛰어들었던 마이크로바이옴(Microbiome) 치료제 개발.지난해 말 미국식품의약국(FDA)이 마이크로바이옴 신약을 세계 최초로 승인하면서 국내에도 이 같은 영향을 받아 치료제 개발에 대한 기대감이 커지고 있다. 이에 맞춰 정부도 리를 신 성장동력으로 삼으며 예산 투자를 적극적으로 검토 중인 상황.하지만 현재까지 국내에서 마이크로바이옴 치료제 개발되거나 개발이 임박했다는 소식은 들리지 않고 있다. 이를 두고 임상현장에서는 병원 기반 연구가 아닌 데에서 나타난 결과라며 실제 환자기반 연구 부족을 원인으로 꼽고 있다.경쟁적으로 뛰어든 제약‧바이오마이크로바이옴은 몸 안에 사는 미생물(microbe)과 생태계(biome)를 합친 말로서 인체에 사는 세균, 바이러스 등 각종 미생물을 의미한다. 면역 기능을 조절하고 각종 대사물질을 생성하는데 암, 자가 면역질환, 우울증과도 연관이 있는 것으로 알려져 건강기능식품에서 화장품, 치료제 개발까지 활용 범위가 넓어지고 있는 추세이다. 16일 제약업계에 따르면, 화이자와 존슨앤드존슨(J&J) 등 글로벌 제약사들은 바이오 벤처와 함께 장내 세균을 이용한 질병 치료제 개발에 나서고 있다. 이 가운데 페링 파마슈티컬스의 재발성 클로스트리디움 디피실 감염증(CDI) 치료제 리바이오타가 지난해 FDA 허가를 받으면서 포문을 열었지만, 액체 형태의 약제를 항문으로 투여해야해 상용화에 허들이 있을 것이라는 평가가 지배적이다.하지만 지난 상반기 최초의 경구용 마이크로바이옴 치료제인 세리스 테라퓨틱스의 보우스트(SER-109)가 FDA로부터 허가를 받으면서 상업화의 가능성을 높인 상태다.이러한 글로벌 시장의 흐름 속에서 국내 제약‧바이오 기업들도 경쟁적으로 마이크로바이옴 치료제 개발에 뛰어들거나 관련 기업에 투자 중이다. 글로벌 시장에서 마이크로바이옴 치료제 개발이 관심이 집중되면서 국내 제약, 바이오 기업들도 해당 시장에 경쟁적으로 뛰어들었다.관련 기업을 나열하면 지놈앤컴퍼니, CJ바이오사이언스, 고바이오랩, 종근당바이오, 유한양행, 셀트리온 등 주요 제약‧바이오 기업들이 이름을 올리고 있다.이 중 고바이오랩의 경우 마이크로바이옴 기술 기반 치료제 및 건강기능식품을 개발‧제조하는 업체로 건선(미 FDA 2상 환자 투약 중), 염증성장질환(미 FDA 2상 IND 승인), 천식(미 FDA 2상 IND 제출 준비 중) 등의 마이크로바이옴 치료제를 개발 중이다.유한양행은 마이크로바이옴 기반 치료제 개발 업체인 에이투젠(지분율: 59.6%)을 2022년 인수했다. 기능성 프로바이오틱스를 활용한 건강기능식품 분야와 마이크로바이옴치료제 분야에서 공동 연구개발을 진행 중이다. 여기에 정부도 '인체질환 극복 마이크로바이옴 기술개발 사업(가칭)'을 통해 2025년부터 2032년까지 8년 동안 2단계로 총 4000억원의 예산을 투자하겠다는 계획이다. 이후 단계별로 ▲뱅크 및 데이터 구축 ▲전임상 기반 원천기술 개발 ▲임상 및 제품화 연구 등 기초연구부터 치료제 상용화까지 전체 단계에 걸친 지원을 구축하겠단 복안이다. 이미 정부는 2015년부터 마이크로바이옴 기반 치료제 개발 연구에 투자를 지속해 오고 있다. 바이오업계 관계자는 "마이크로바이옴이 기존 건기식이나 화장품을 넘어서 치료제로 뻗어나갈 수 있는 가능성에 대한 기대감이 높아진 상태다"며 "글로벌 시장에서 마이크로바이옴 치료제가 나오면서 그간의 의구심을 떨쳐내고 큰 방향을 설정하는 계기가 됐다"고 평가했다.병원 적용 결과물 있나? 임상현장 '냉랭'그렇다면 실제 임상에 적용해야 하는 의료전문가들이 바라보는 마이크로바이옴 치료제 개발 가능은 어떨까. 결과부터 이야기한다면 기대감이 크지 않은 모습이다. 대부분의 마이크로바이옴 치료제 개발 과제에서 임상의사들의 참여가 부족하다는 이유에서다.정부가 발표한 '인체질환 극복 마이크롬바이옴 기술개발 사업(가칭)' 안이다. 하지만 임상현장에서는 의료 전문가들이 직접 임상에 참여할 수 있는 과제가 수반돼야 한다는 지적이다.특히 마이크로바이옴 치료제 개발 등에 예산을 편성한 정부의 정책 추진에도 문제가 있다는 지적이다. 과기부부터 산자부, 식약처, 질병관리청에 이르기까지 다양한 정부기관이 마이크로바이옴 치료제 개발 관련 연구 과제를 추진하거나 검토하고 있지만 기전 연구에만 치우쳐 있다는 것이다.임상현장의 참여가 상대적으로 적은데다 동물실험 단계를 넘어 본격적인 임상에 다다른 연구가제가 찾아보기 힘들다는 뜻이다.이에 따라 향후 마이크로바이옴 치료제 개발 관련해 임상의사들의 참여가 늘어나야 한다는 의견이 제기되고 있다. 동시에 임상현장에서 실제로 활용되고 있는 '대변이식술(faecal microbiota transplantation, 이하 FMT)'과 치료와 접목한 약물 개발 연구 등에 국가 지원이 필요하다는 의견이다.에이아이바이오틱스(AiBiotics) 마상혁 대표(소아청소년과 전문의)는 "과기부는 마이크로바이옴 개발의 주도권을 쥐고 있으나 마이크로바이옴 연구 방향이 바뀌어야 한다. 또한 과제 심사자들도 임상의사들이 많이 참가할 수 있도록 해야한다"며 "그동안은 정부의 과제에 임상의사들의 참여가 부족했다. 비임상 전문가들이 과제 심의를 하다 보니 병원기반, 환자기반 연구가 부족해 결과물이 아직 없는 것"이라고 꼬집었다. 이어 마 대표는 "현재 국내 대형병원에서 FMT 치료를 하고 있다. 따라서 이 치료를 개발하고, 이를 통한 새로운 약물 개발의 가능성을 확인하고 국가 지원을 해야 한다"며 "검사의 표준화, 자료의 보관, 자료의 공유가 될 수 있도록 마이크로바이옴 플랫폼을 만들어야 한다"고 제안했다. 

메디칼타임즈=최선 기자최근 마이크로바이옴을 활용한 질병 치료 가능성이 주목받고 있는 가운데 중증 알콜성 간염(severe Alcoholic Hepatitis, sAH)에서도 미생물 치료가 유망하다는 연구 결과가 나왔다.단기 사망률이 높은 중증 알콜성 간염 환자에 건강한 사람의 대변을 이식해 치료하는 대변이식술(faecal microbiota transplantation, FMT)을 시행한 결과 타 치료제 대비 더 높은 생존율이 관찰된 것. 간을 치료하기 위해선 지방간, 염증 반응, 간섬유화에 관여하는 장내 미생물에 주목해야 한다는 뜻이다.8일 대한소화기학회는 그랜드워커힐호텔에서 국제학술대회(Seoul International Digestive Disease Symposium, SIDDS)를 개최하고 알콜성 간염에 대한 새로운 치료법을 공유했다.알콜성 간질환은 명칭 그대로 과도한 음주로 인해 발생한다. 보통 하루 80g 이상의 알콜을 10~20년 정도 매일 섭취할 경우 간염이나 간경변으로 진행된다.급성 중증 알콜성 간염 발생 시 단기 사망률이 높지만 치료제는 스테로이드나 펜톡시필린, 영양요법으로 제한적인 상황이다.석기태 교수는알콜성 간염에 대한 새로운 치료법 발표를 통해 대변이식술의 잠재력을 강조했다.'알콜성 간염에 대한 최근 및 새로운 치료법'을 발표한 석기태(한림대학교춘천성심병원 소화기내과) 교수는 진행중인 다양한 임상 프로토콜 및 약제간 치료 효능을 비교, 미생물의 활용 가능성에 주목했다.석 교수는 "알콜성 간염 및 알콜성 간 질환의 생존율은 간이식 여부에 따라 크게 달라진다"며 "sAH 환자의 경우 초기 간이식을 시행 하면 80~90%의 생존율을 기록하지만 이식이 없으면 20~40%대로 떨어진다"고 지적했다.그는 "이식한 이후에도 sAH 환자는 간염 재발률이 높아 시간 경과에 따라 최대 30%까지 재발한다"며 "간은 장-간 축(Gut-Liver Axis)의 상호 관계 아래 끊임없이 영향을 주고 받기 때문에 간염은 이식으로 끝나는 것이 아니"라고 강조했다.최근 주목받고 있는 '장-간 축 이론'은 장내 미생물이 인슐린 저항성, 지방간, 염증 반응, 간섬유화에 관여해 주요 간 질환의 요소로 작용한다는 가설에 기초한다. 실제로 지방간 환자의 장내 미생물을 분석한 결과 미생물의 다양성 변화 및 염증 반응이 간 질환을 유발했다는 연구 결과가 보고되면서 미생물을 간 치료에 활용하기 위한 임상이 시도되고 있다.석 교수는 "미생물 균총을 일컫는 마이크로바이옴과 염증, 간세포 분화를 수행토록하는 인자들의 기능 저하가 융합돼 간염 발현에 영향을 준다"며 "현재 sAH 치료는 코르티코스테로이드나 펜톡시필린을 활용하지만 효과가 떨어지거나 스테로이드를 장기적으로 적용하기 어려운 환자가 있어 다른 옵션이 필요한 상황"이라고 설명했다.그는 "따라서 다양한 방식의 간염 치료제가 개발 임상에 들어갔다"며 "주요 계열로 나눠보면 항염증 에이전트, 장-간 축 타겟 약제, 항재생 에이전트, 항산화 약제, 재생 약제 등이 있다"고 말했다.그는 "장-간 축 계열에는 보빈 코로스트럼(IMM-124E), 아연, 항생제, 프로바이오틱스(락토바실러스), 대변이식술 관련 임상이 진행되고 있다"며 "보빈 코로스트럼은 임상 2상, 락토바실러스를 활용한 프로바이오틱스 임상은 2상이 진행되는 등 임상 상황이 고도화되고 있다"고 강조했다.알콜성 간 질환자를 대상으로 G-CSF의 한 종류인 필그라스팀(Filgrastim)을 투약한 임상은 투약 2개월째 아시아인에서만 사망률 저감 효과가 관찰(OR 0.15)된 반면 유럽 임상에선 오히려 사망률이 증가(OR 1.89)해 논란을 키웠다.이외 프로드니솔론과 항산화제를 병용하거나 항염증 계열 약제와 아연, 펜톡시필린을 병용한 임상이 진행되고 있지만 단일제 대비 효과를 확인했을 뿐 절대적인 사망률 저감에선 큰 효과를 보지 못하고 있다.석 교수는 "장-간 축 계열에서 진행된 락토바실러스와 스테렙토코서스 페시엄을 활용한 프로바이오틱스 임상은 117명의 알콜성 간염 환자를 대상으로 매일 1500mg씩 프로바이오틱스를 투약해 7일 후 결과를 살폈다"며 "분석 결과 종양괴사인자 알파(TNF-α)와 LPS(간염 및 염증을 일으키는 지방다당질) 감소가 관찰됐다"고 밝혔다.그는 "이어 100명의 알콜성 간 질환자를 대상으로 락토바실러스 람노서스와 아시도필러스를 결합한 약제 락시도필을 매일 120mg씩 투약해 결과를 살핀 결과 미생물 균총이 정상인 그룹과 비슷하게 변화됐다"며 "미생물의 활용 가능성에 주목해 최근 건강한 사람에게서 얻은 변을 이식하는 대변이식술이 주목받고 있다"고 설명했다.그는 "아직은 적은 수의 관찰연구에 그치지만 미생물이 간에 미치는 기전을 고려할 때 잠재력은 충분하다"며 "실제로 sAH, 비알콜성지방간, 급성 간부전, 간경변, 간성뇌증에 걸쳐 간 질환 관련 대변이식술 임상만 14건 진행되고 있다"고 강조했다.스테로이드 사용 부적격 sAH 환자를 대상으로 한 파일럿 스터디는 대변이식술의 잠재력을 시사한다. 해당 임상에서 대변이식술은 생존율을 87.5%로 끌어올린 반면 대조군은 33.3%에 그쳤다. 황달을 유발하는 빌리루빈 수치는 20.5에서 2.86 mg/dL로 감소, 차일드-퍼 점수(간경변 측정 척도)는 14.5에서 7.7로, MELD(생존율 예측 척도)는 31에서 12.3으로 감소했다.석 교수는 "대변이식술을 스테로이드, 펜톡시필린, 영양요법과 비교한 임상에선 대변이식술만 30일째 생존율이 70~80%를 기록해 가장 앞섰다"며 "스테로이드가 60%대를 기록했을 뿐 영양요법은 50%, 펜톡시필린은 40% 언저리에 머물렀다"고 지적했다.그는 "90일까지의 경과 관찰에서 이런 경향성은 더욱 두드러진다"며 "대변이식술만 생존율 70% 대를 기록했을 뿐 나머지는 30% 대로 하락했다"고 말했다.그는 "다양한 알콜성 간염 관련 치료제 개발이 진행중이지만 현재 결과만 놓고 보면 대변이식술이 가장 유방한 것으로 평가된다"며 "인간의 장내 미생물과 간과의 상호 연관성은 향후 간염 치료제 개발에 새 잠재력과 비전을 제시한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자호르몬 대체 요법이 APOE4 유전자형을 가진 폐경기 여성에서 알츠하이머 발병 위험을 낮춘다는 연구 결과가 나왔다.그간 호르몬 대체 요법과 인지기능의 상관성 관련 연구들이 상반된 결과를 내놓았지만 이번 연구로 보다 효과적인 환자군을 식별할 수 있게 됐다.자료사진영국 노리치의대 라샤 살레 등 연구진이 진행한 유럽 알츠하이머병 예방(EPAD) 코호트 분석 결과가 국제학술지 BMC에 9일 게재됐다(doi.org/10.1186/s13195-022-01121-5).치매의 위험은 남성보다 여성에게 더 높은데 폐경기 동안 여성호르몬 에스트로겐의 감소가 신경병리학 관련 증상 발현을 가속화하는 것으로 알려졌다.문제는 인지기능 저하를 막기 위해 호르몬 대체요법(HRT)을 사용하는 것이 상반된 결과를 보여 왔다는 점.APOE는 지단백질의 분해 역할을 하는데 특히 APOE4는 뇌 속 베타 아밀로이드 배출을 저해해 치매의 강력한 위험 인자로 꼽힌다.연구진은 HRT에 대한 인지 반응 차이에 APOE 유전자형이 작용했을 수 있다는 가설을 세우고 분석에 들어갔다.분석은 유럽 EPAD 코호트 참가자들의 기준 데이터를 사용해 HRT 요법을 시행한 총 1906명을 대상으로 APOE 유전자형과 인지 기능의 상호작용 변화를 살폈다.인지 평가에 사용된 방법은 ▲Mini-Mental State Examination(MMSE) ▲신경심리학적 상태 평가 검사(RBANS) 총 점수 ▲포마운틴 테스트(FMT) ▲슈퍼마켓 트롤리 가상 현실 테스트(SMT)였다.분석 결과 총 RBANS 점수에서 APOE-HRT 상호작용 가능성을 발견했다. HRT를 받은 모든 그룹 중 APOE4를 가진 그룹에서만 일관되게 RBANS 기억 지연 지수에서 유의한 상향이 관찰됐다.연구진은 "APOE4 유전자형을 가진 여성에게 HRT를 시행할 경우 기억 지연 및 편도체 볼륨이 향상된다"며 "이는 치매 발병 위험이 높은 인구집단에서 효과적인 표적 치료 전략으로 활용될 수 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자장내 미생물 균총(마이크로바이옴)과 비만과의 상관성이 밝혀진 가운데 분변 이식으로 비만을 치료하겠다는 시도는 실패로 돌아갔다.핀란드 패이예트헤메 중앙병원 페르투 라흐띠넨(Pertu Lahtinen) 소화기내과 교수 등이 진행한 분변 이식술의 비만 영향 평가 결과가 국제학술지 JAMA 네트워크에 16일 게재됐다.(doi:10.1001/jamanetworkopen.124.47226).자료사진최근 장내 미생물 균총과 각종 질병과의 상관성이 밝혀지면서 미생물을 활용한 질병 치료가 시도되고 있다. 건강한 사람의 분변을 다른 사람에게 이식하는 분변 이식술(FMT)도 그의 일환.비만을 유발하는 특정 미생물이 있다는 점에 착안, 연구진은 마른 체형의 분변을 기증받아 비만 환자에 이식하는 임상을 진행했다.2018년부터 2021년까지 핀란드의 2개 비만 수술 센터에서 중증 비만을 가진 성인 개인들을 대상으로 실시된 임상은 18개월간의 추적 관찰을 통해 그 효과를 판단했다.군살 없는 기증자의 분변은 위내시경 검사를 통해 십이지장에 투여했고 주요 결과는 총 체중 감소 비율(TWL)로 측정했다.총 41명의 환자 중 21명이 분변 이식술을, 나머지 20명은 위약을 받았고 분변 이식술 후 6개월 동안 34명의 환자가 LRYGB(루와이위우회술), 4명이 LSG(위소매절제술)를 받았다.분석 결과 6개월 째 TWL의 비율은 분변 이식술 그룹이 4.8%, 위약군이 4.6%로 차이는 관찰되지 않았다.18개월 째 TWL의 비율 역시 25.3%, 25.2%로 그룹 간 차이가 관찰되지 않았다.연구진은 "분변 이식술은 비만 수술 전후 체중 감량에 영향을 미치지 않았다"며 "비만에서 분변 이식술의 활용성 및 역할을 밝히기 위해서는 더 많은 연구가 필요하다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=최선 기자건강한 사람의 분변을 이식해 장내 미생물 균총의 균형을 복구하는 분변 이식술(FMT)과 관련해 이식 위치마다 효과가 다르다는 연구 결과가 나왔다.대장에 투여되는 방식이 보편적이지만 새 연구에선 소장에서의 이식술이 다양한 항목에서 더 우수한 것으로 나타났다.노르웨이 스토드 병원 소속 엘-샬리(El-Salhy) 교수 등이 진행한 과민성대장증후군(IBS) 환자의 장내 위치별 FMT의 효과 분석 연구 결과가 10일 유럽소화기학회(UEG 2022)에서 발표됐다.자료사진학계는 장내 세균의 균형 및 불균형이 각종 질환의 유발과 개선에 영향을 미칠 수 있다는 데 착안, 대장염이나 이식편대숙주병 등 다양한 장 질환 환자에 건강한 사람의 대변을 이식해 치료하는 FMT을 시행하고 있다.FMT의 적정 횟수, 용량, 위치에 대해서는 이견이 있다는 점에서 연구진은 IBS 환자에서 분변 용량 및 투여 경로에 따른 효과 차이를 찾기 위한 임상에 돌입했다.총 186명의 환자를 3개 그룹 중 하나로 무작위 할당해 90g 분변을 대장으로 냉동 이식(n=62), 90g을 소장으로 냉동 이식(n=62), 90g을 소장으로 2회 냉동 이식(1주 간격, n=62)했다.결과는 3개월, 6개월, 12개월째 환자 설문지를 통해 측정했고 조사 항목에는 ▲IBS-SSS(복통, 복통 지속 시간, 팽창, 배변 습관에 대한 만족도, IBS 관련 삶의 질) ▲버밍엄 IBS 증상 설문지 ▲피로 평가 척도 설문지 ▲IBS 삶의 질 평가 ▲단기 Nepean 소화불량 지수가 포함됐다.또 분변 샘플을 채취해 세균량에 대한 테스트를 실시했다.박테리아 프로파일과 이상생물지수는 16S rRNA 유전자를 사용해 측정했다.3개월째 분석에서 환자들은 대장의 단일 용량 투여군, 소장의 단일 용량 투여군, 소장의 2회 투여군에 걸쳐 약 80%라는 반응률(response rate)을 보였지만 6개월째부터 대장 단일 용량 67.9%, 소장 단일 용량 71.4%, 소장 반복 용량 86%로 차이가 두드러졌다.12개월까지 대장과 소장의 단일 용량 간 반응률 차이는 각각 51.9%와 75.5%로 통계적으로 유의했고 소장에서 2회 투여군 12개월째 반응률은 80.9%로 3개월째(80.8%)와 유사했다.FMT 후 처음 5일간은 가벼운 복통, 설사, 변비 등의 부작용이 관찰됐지만 3년 장기 관찰에선 중증 부작용은 관찰되지 않았다.IBS-SSS로 측정한 모든 환자 그룹에서 IBS 증상을 감소시켰다. 12개월까지 대장에서 1회 투여를 받은 환자는 약 350에서 약 220으로, 소장에서 1회 투여를 받은 환자는 약 300에서 약 200으로, 소장에서 2회 투여를 받은 환자에서는 약 350에서 약 170으로 점수가 떨어졌다.연구진은 "이번 연구에서 소장으로의 분변이식술은 대장으로 투여되는 것보다 더 오랜 기간 동안 더 좋은 반응률을 이끌어냈다"며 "통계적 유의성은 충족되지 않았지만 소장에서 1회 투여에 비해 2회 반복 투여했을 때 증상과 삶의 질이 개선됐다"고 밝혔다.이어 "소장에 분변을 이식하는 것은 유익한 박테리아를 장기간 정착시키는 반면, 대장에 분변을 이식하는 것은 처음 3개월 동안만 효과가 지속된다"며 "소장에 있는 박테리아가 대장에 있는 박테리아보다 증상과 그에 수반되는 피로에서 더 중심적인 역할을 하는 것으로 보인다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=최선 기자대장염 환자에 건강한 사람의 대변을 이식해 치료하는 대변이식술(faecal microbiota transplantation, FMT)의 장기 효과 및 안전성이 확인됐다.기전상 균형잡힌 장내 세균총을 타인에게 이식하는 FMT는 유산균 섭취와 같이 일시적인 효과는 예상 가능했지만 장기적인 효과 여부에 대해선 그간 명확한 결론이 나지 않은 상황.새 연구에서 부작용의 보고 없이 3년차 반응률이 71.8%에 달해 향후 FMT의 임상적 활용성에 무게감이 실릴 전망이다.자료사진노르웨이 스토드 병원(Stord) 소속 맥디 엘살히(Magdy El-Salhy) 교수 등이 진행한 과민성 대장증후군(IBS) 환자의 FMT 장기 추적 관찰 연구 결과가 5일 국제학술지 소화학저널에 게재됐다(doi.org/10.1053/j.gastro.2022.06.020).인체 내 미생물의 생태계를 뜻하는 마이크로바이옴과 각종 질환의 연관성이 밝혀지면서 마이크로바이옴을 이용한 신약 개발 및 치료 방법으로의 접근이 활발히 이뤄지고 있다.FMT 역시 건강한 장을 가진 사람으로부터 기증받은 대변을 대장염 환자에게 이식, 미생물 생태계의 복원 및 이를 통한 증상 완화와 치료라는 원리를 가진다.급성 이식편대숙주병에 대한 FMT 등 다양한 적응증에 대한 적용 사례가 늘어나고 있지만 실제 FMT의 효과가 얼마나 이어지는지 장기 효과를 확인한 연구는 적었다.엘살히 교수 등은 125명의 환자를 세 그룹으로 나눠 38명은 위약을, 42명은 공여자의 대변 30g을, 45명은 공여자의 대변 60g을 십이지장으로 투여, 2년차 3년차에 각종 증상에 대한 설문 및 대변 샘플에 대한 rRNA, PCR DNA 분석으로 세균의 균형도를 살폈다.분석 결과 FMT 적용 그룹에서는 복통, 복부 팽만감, 배변 습관에 대한 불만족, IBS 증상에서 위약군 대비 좋은 결과를 나타냈다. 삶의 질 점수 역시 2년차 대비 3년차에서 더욱 높았고 장기적인 부작용은 보고되지 않았다.장내 세균 불균형 지수는 FMT 적용군에서 개선된 반면 위약군에선 변화가 없었는데 9개의 박테이아 바이오마커는 IBS 중증도 지수와 연관성이 있었다.FMT 2년 후 반응률은 위약군, 30g군, 60g군에서 각각 26.3%, 69.1%, 77.8%였고, FMT 3년 후는 각각 27.0%, 64.9%, 71.8%였다.연구진은 "그간 FMT의 장기 효과 및 안전성을 살핀 연구는 없었다"며 "30g 및 60g FMT 적용군 모두에서 IBS 증상과 피로가 유의하게 적었고 삶의 질이 향상됐다"고 밝혔다.이어 "장내 세균 불균형 지수는 FMT 적용군에서만 감소했다"며 "10개 박테리아의 마커들은 IBS 증상 및 피로와 유의한 상관 관계가 있었던 반면 장기간의 부작용은 나타나지 않았던 만큼 FMT는 부작용이 거의 없는 높은 반응률과 장기적인 효과를 나타낸다"고 결론내렸다. 

메디칼타임즈=문성호 기자중증 궤양성 대장염 환자에 건강한 사람의 대변을 이식하는 '대변이식술(faecal microbiota transplantation, 이하 FMT)'. 치료가 어려운 '염증성 장질환(Inflammatory Bowel Disease, 이하 IBD)' 등에 차세대 치료법으로 주목받으면서 의학계와 제약업계 모두 다양한 질환에 FMT 치료 효과와 신약개발 가능성을 평가하는 연구를 하고 있다. 최근 들어선 실제 임상 현장에서 치료 성공률이 높은 질환에 FMT을 적용하는 등 중요한 치료옵션으로 활용하고 있다. 대표적인 곳이 바로 인하대병원이다. (가운데부터 시계방향으로)권계숙 센터장(소화기내과), 신종범 교수(소화기내과), 차보람 교수(소화기내과), 이정환 교수(입원의학과 내과계), 박수현 교수(입원의학과 신경계)인하대병원은 지난 2020년부터 대변이식과 연구를 전담하는 '마이크로바이옴센터(이하 센터)'를 개소, 국내에서 단일기간으로 가장 많은 FMT를 시행 중이다. 최근 센터 소속 교수진들을 만나 치료옵션으로써 FMT의 가능성을 점쳐봤다.국내 단일기관 최다 시술 속 이식체계 구체화지난 2016년 인하대병원은 항생제 유발(클로스트리듐 디피실레) 장염 치료에 FMT를 시행한 후 관련 의료진을 중심으로 장내 세균과 관련된 다양한 질환의 치료 가능성을 확인하기 위한 임상시험 등 연구를 진행해 왔다.이후 가능성을 눈여겨 본 의료진들이 의기투합해 센터를 2020년부터 운영하며 350례가 넘는 FMT를 시행했다.현재에도 월 5~9회의 FMT를 시행하고 있으며 이러한 시술 빈도는 국내에서 단일기관으로 가장 많은 실적이라고. 권계숙 센터장(소화기내과)은 "마이크로바이옴에 대한 지식과 효과적인 마이크로바이옴 교정 기술, 더욱 편리하고 발달된 FMT 기술이 확보된다면 다양한 질환의 치료 효과와 건강 개선 효지를 얻을 수 있으리라 본다"며 "이 같은 기대를 갖고 2020년 경인지역 최초로 마이크로바이옴센터를 개소했다"고 설명했다.이 가운데 인하대병원은 마이크로바이옴센터 운영을 통한 FMT 시스템을 원활하게 하기 위해 대변은행(Stool bank)도 운영하고 있다.환자에게 이식할 수 있는 대변 공여자를 찾는데서 부터 대변 공여자가 적절한지 확인하는 검사를, 공여 대변을 이식이 가능한 상태로 처리, 보관 그리고 최종 분양해 FMT가 이뤄지기 까지 일련의 과정을 시스템화 한 것이다.함께 자리한 박수현 교수(입원의학과)는 "대변은행은 미국 등 다른 나라에서는 이미 활성화 되고 활발한 업무가 진행되고 있는 분야로, 국내에서는 생소할 수 있지만, 국제적으로는 정착한 개념"이라며 "미국 한 대변은행이 최근까지 총 5톤의 대변을 분양했다고 알려져 있을 정도다. 또 대변은행은 연구 목적의 대변과 대변 검체를 보관해 사용하는 데에도 기여할 수 있게 하고 있다"고 강조했다.이어 박수현 교수는 "현재 엄격한 기준을 통과한 이식가능한 상태의 공여대변 최소 30회 분량이 상시 확보돼 보관 중"이라며 "언제든 환자에게 대변이식이 가능하며, 연구목적으로도 충분히 활용 중"이라고 설명했다.(왼쪽부터)권계숙 센터장(소화기내과), 차보람 교수(소화기내과), 신종범 교수(소화기내과), 이정환 교수(입원의학과 내과계), 박수현 교수(입원의학과 신경계)"FMT 적응증 확대 속 마이크로바이옴 신약개발 목표"FMT는 최근 10년 동안 IBD의 차세대 치료법으로 주목받으면서 임상현장에 자리 잡았다. 실제로 IBD의 주요 질환 중 하나인 궤양성 대장염은 FMT를 이용한 치료 효과에 대한 임상시험이 이뤄졌고 최근에는 FMT가 치료법으로 사용이 가능하다는 것을 권고하는 가이드라인이 발표되기도 했다.이에 센터는 대한장연구학회 산하 마이크로바이옴연구회에 속해 다양한 임상시험에 참여하고 있다. 이를 통해 소화기 질환뿐만 아니라 다양한 질환에서의 FMT 활용 가능성을 확인하겠다는 것이 센터의 장기적인 목표다.신종범 교수(소화기내과)는 "염증성 장질환, 항생제 다제내성 장염, 항생제 유발 장염 등 소화기질환에 대한 FMT 치료뿐 아니라 미국에서 연구를 통해 보고된 자폐증 환아에서의 FMT 치료 근거를 바탕으로 국내 자폐증 환아에서의 FMT를 통한 증상 개선과 치료의 효과를 확인하는 케이스를 쌓아가고 있다"며 "이러한 연구들은 점차 FMT의 적응증을 넓혀가게 할 것"이라고 기대했다.함께 자리한 이정환 교수(입원의학과) 역시 "비만, 당뇨 등 대사질환과 치매, 자폐증, 우울증 등 정신질환, 아토피와 탈모 등 다양한 분야의 의료진과 함께 마이크로바이옴과 질환과의 연관성을 규명하고 이를 치료로 연결해 나갈 수 있도록 연구를 확장하고 있다"고 강조했다.궁극적으로는 FMT 적응증을 넓혀가는 동시에 연구로 확인된 유익한 장내 세균의 조합을 캡슐 등과 같은 마이크로바이옴 신약개발 활용하는 것이 센터의 장기적인 목표라고. 추가적으로 대변은행을 확장해 FMT가 치료법으로 인정돼가는 질환에서 개개인의 맞춤의학으로 발전시키는 것도 센터가 가진 장기적 계획이다.권계숙 센터장은 "국내 최대 FMT 수행 병원으로서 FMT와 연관된 연구 결과물을 공유해 프로토콜을 확립하고, 선두병원답게 표준화 작업을 하려고 한다"며 "특정 질환과 마이크로바이옴의 연관성을 밝히는 기초연구는 물론, 다양한 질병에 적용될 수 있도록 FMT에 대한 인식을 고취시키겠다"고 강조했다.마지막으로 권 센터장은 "FMT를 위한 이식용 대변의 준비과정을 자동화하는 기기를 인하공대 교수진과 개발 중"이라며 "마이크로바이옴의 의학적 가치를 과학적으로 증명하고 치료 수단으로 발전시키는데 앞장 설 것"이라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자 일부 질환에서의 증상 개선 등 가능성 검증 단계에서 머무르던 장내 미생물의 활용이 학문 영역에서 활발히 검증되고 있다. 국내에서도 임상적 치료 영역에서 분변이식을 접목한 증례가 보고된 데 이어 면역관문억제제의 반응률 제고 방안으로 마이크로바이옴이 지목되는 등 관심이 집중되는 분위기다. 충남대병원 내과 연구진이 참여한 장의 급성 이식편대숙주병에 대한 분변이식술(FMT) 증례 보고가 이달 발간된 내과학회지에 게재됐다(doi.org/10.3904/kjm.2021.96.4.358). 최근 학계는 장내 세균의 균형 및 불균형이 각종 질환의 유발과 개선에 영향을 미칠 수 있다는 데 주목해 왔다. 유산균 등을 활용해 질환 개선 및 치료 가능성을 확인한 연구들이 속속 등장하면서 미국소화기학회(ACG)도 치료 지침에 이를 반영한 바 있다. 인체에 사는 세균, 바이러스 등 각종 미생물을 총칭하는 마이크로바이옴은 장염은 물론 자폐와 같은 뇌 행동 발달 장애에서도 영향을 미치는 것으로 알려졌다. 급성 이식편대숙주병은 동종 조혈모세포이식의 비재발 사망률과 연관된 중요한 합병증으로 꼽히는데 문제는 재발이 잦고 기존 약제 투여로 완치가 어려운 환자가 다수 있다는 점. 연구진은 대변미생물무리이식을 통해 장의 미생물 무리를 복원함으로써 장의 이식편대숙주병을 치료하려는 노력이 시도되고 있다는 점에 착안, 실제 이식술 이후 예후를 추적해 효용성을 살폈다. 첫 번째 증례는 43세 남자로 형제로부터 동종 조혈모세포이식을 받고 메틸프레드니손을 2mg/kg 용량으로 2주 동안 투여해도 설사의 횟수 및 양의 호전이 없어, 추가로 일 2회 록소리티닙 5mg 경구 투여 요법을 3주 이상 지속했지만 개선이 없었다. 연구진은 조혈모세포이식의 기증자인 환자의 여동생으로부터 대변미생물무리이식을 시행했고, 이후 설사의 양과 횟수 및 복통 감소를 관찰했다. 대변미생물무리이식 후 28일째 미생물무리의 다양성이 정상으로 회복됐고, 이식편대숙주병이 완전히 호전돼 록소리티닙 및 스테로이드 투여를 중단한 후 현재까지 약 12개월 이상 백혈병 및 이식편대숙주병의 재발이 없이 지내고 있다. 두 번째 환자는 70세 여자로 첫번째 증례와 비슷하게 조혈모세포이식 후 메틸프레드니손과 록소리티닙을 같은 용법으로 투여해도 설사 및 혈변의 호전이 없어 조혈모세포이식의 기증자였던 아들로부터 대변미생물무리이식을 시행했다. 이식 후 환자는 설사와 혈변의 양과 횟수가 호전되고 미생물무리의 다양성이 회복되는 하는 경향을 보였지만 72일째 곰팡이 폐렴 발생으로 사망했다. 연구진은 "최근 장내 미생물무리의 변화가 이식편대숙주병과 상관관계가 있는 것이 보고되고 있다"며 "1361명의 환자를 대상으로 한 연구에서 동종 조혈모세포이식 후 약 2~3주가 경과한 시점에서 환자의 대변을 분석했을 때, 장내 미생물무리의 다양성이 평균보다 높은 환자들은 사망의 위험도가 0.75배 감소했다"고 강조했다. 이어 "본 증례보고에서는 한번의 이식으로도 비교적 좋은 반응을 보였는데 적절한 횟수에 대한 합의가 없어 향후 추가적인 연구가 필요하다"며 "동종 조혈모세포이식 후에 발생하는 장의 스테로이드 불응 및 급성 이식편대숙주병의 치료 방법으로 대변미생물무리이식을 적극 고려할 수 있다"고 제안했다. 한편 반응률이 낮은 면역관문억제제에 대한 해결책으로 마이크로바이옴을 살핀 연구가 올해 사이언스지에 발표되며 관심을 끈 바 있다(DOI:10.1126/science.abf3363) 면역관문억제제는 다양한 암종에서 획기적인 암 치료법으로 자리잡고 있지만, 효과적인 반응을 보이는 환자는 암종 별로 다르며, 그 효과도 30% 미만으로 나타나 반응률 제고 방안에 대한 연구가 활발하다. 이와 관련 연세암병원 종양내과 정민규 교수는 "미생물과 인간 질병과의 상관관계뿐 아니라 면역관문억제제와 마이크로바이옴과의 연관 관계에 대한 전임상 및 임상 연구 결과들이 발표되고 있다"며 "PD-1 억제제에 반응을 보인 흑색종 환자들은 반응을 보이지 않은 환자들에 비해 장내 미생물이 다양한 것으로 분석됐다"고 설명했다. 이어 "올해 PD-1 억제제에 반응을 보이지 않은 16명의 흑색종 환자를 대상으로 분변이식과 PD-1 억제제 투여한 전향적 임상 결과가 발표됐다"며 "16명 중 15명에서 반응평가가 이뤄졌고, 3명에서 부분 반응, 3명에서는 안정병변을 보였는데 효과가 12개월 유지됐다"고 말했다. 이중 반응을 높은 장내미생물은 퍼미큐티스(Firmicutes)와 액티노박테리아(Actinobacteria)였고, 반대로 박테로이데테스(Bacteriodetes)는 반응억제와 관계가 있는 것으로 분석됐다. 정 교수는 "면역관문억제제에 반응군과 비반응군에서 마이크로바이옴이 달랐으며, 반응률이 높은 환자의 분변을 마우스 및 반응률이 낮은 흑색종 환자에게 이식했을 때 면역관문억제제의 저항성 극복이 관찰됐다"며 "현재 마이크로바이옴과 면역관문억제제를 병용하는 임상 연구들이 진행 중으로 그 결과가 기대된다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자 식도염, 위염, 알레르기 등을 개선하기 위한 목적으로 민간 차원의 프로바이오틱스 복용이 늘어나자 전문학회가 제동을 걸고 나섰다. C.디피실(Clostridium difficile) 감염 및 크론병, 궤양성 대장병 등에 프로바이오틱스 처방을 권고하지 않은 미국소화기협회(AGA)와 같은 선상에서 미국소화기학회(ACG) 역시 유산균 사용에 보수적인 입장으로 선회했다. 이달 ACG는 C.디피실 감염 에 대한 치료 가이드라인을 개정하고 프로바이오틱스, 분변 이식 등 내장 질환과 관련해 활용되는 유산균 요법에 대해 지침을 제시했다(doi: 10.14309/ajg.0000000000001278). 미국소화기학회는 C.디피실 감염 치료에 대한 가이드라인을 개정하고 프로바이오틱스 항목을 신설, 지침을 제시했다. 최근 수년간 학계는 장내 세균의 균형 및 불균형이 각종 질환 유발에 상관성이 있다는 사실에 주목해 왔다. 유산균 등을 활용해 질환 개선 및 치료 가능성을 확인한 연구들이 속속 등장하고 있지만 아직 확실한 정설로 자리잡진 못한 상황. ACG는 2013년 지침을 8년만에 개정, 최근 부상한 유산균 요법에 대해 근거 유무를 따져 보다 엄격한 잣대를 들이댔다. 지침은 예방, 진단, 치료, 재발 방지 및 C.디피실 감염 관리(CDI)에 걸쳐 23가지 권고사항을 포함하고 있다. 가장 큰 변화는 프로바오틱스와 분변 이식술(Fecal microbiota transplantation, FMT) 항목을 신설했다는 점이다. 먼저 ACG는 항생제에 내성이 있는 중증 및 급성 CDI 환자에 대해 분변 이식술을 권고했다. 증거의 질 낮은 것으로 평가되지만 FMT는 개선된 치료율을 넘어 CDI와 관련된 결장 절제술과 패혈증 발병률이 감소할 수 있으며, 중증 환자에서 생존 혜택을 제공할 수 있다는 점을 들어 이를 강력 권고(Strong)했다. 반면 프로바이오틱스는 항생제 치료를 받는 환자의 CDI 예방과 재발 예방을 위한 용도로는 복용하지 말라고 권고했다. ACG는 "프로바이오틱스는 미국 FDA가 약물에 대해 요구하는 엄격한 기준과 달리 '장 건강을 개선한다'는 막연한 주장과 함께 건강보조식품으로 판매되고 있다"며 "제조업체는 특정 적응증을 지원하기 위해 임상시험을 실시할 동기가 거의 없다"고 밝혔다. 이어 "프로바이오틱스는 무해하다는 주장 역시 중환자의 프로바이오틱스 혈류 감염 사례 등으로 도전받는 상황"이라며 "이는 면역항암제 투약 환자와 심장질환자, 정맥 카테터 사용 환자에 주의해야 한다는 권고로 이어졌다"고 지적했다. 특히 CDI와 관련해 프로바이오틱스의 고품질 임상시험 데이터가 희박하고 항생제 관련 설사 예방 효과를 평가한 연구마저 2차 분석에서 나온 결과여서, 권고할 만한 증거를 찾지 못했다는 것이 학회 측 판단. AGA에 이어 ACG도 무분별한 유산균 사용에 제동을 걸면서 국내 치료 지침에서도 변화를 야기할지 관심사다. 고성준 서울대병원 소화기내과 교수는 "프로바이오틱스의 효과 및 안전성에 대해선 학계가 검증하는 단계로 볼 수 있다"며 "대학병원이나 전문과목 등에 따라 프로바이오틱스를 적극 활용하거나 아예 쓰지 않는 등 국내에서도 딱히 경향성이랄 건 없다"고 말했다. 그는 "학술적인 근거가 정립돼 있지 않다보니 일부분 효과에 중점을 두고 사용하기도 하지만 이는 어디까지나 시도의 성격이 강하다"며 "특히 성인에서는 효과 근거가 미약해 보험 적용이 어렵다"고 설명했다. 그는 "대장 내 미생물 생태계를 뜻하는 마이크로바이옴이 질병 유발이나 증상 개선에 효과가 있을 수 있다는 연구가 나오고 있지만 엄밀히 말하면 장내 환경은 세균뿐 아니라 대사물까지 다양하게 관여한다"며 "따라서 장내 미생물 하나만을 가지고 왜 분변 이식술은 권고하면서 프로바이오틱스는 권고하지 않냐고 따지기는 힘들다"고 지적했다. 이어 "실제로 분변 이식술은 국내에서도 연구가 활발히 진행되고 있다"며 "코로나19 영향으로 다소 침체되기는 했지만 신의료기술로 인정받아 효과를 확인하기 위한 다양한 시도가 이뤄지고 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 중증 궤양성 대장염 환자에 건강한 사람의 대변을 이식하는 이른바 '대변미생물이식술(faecal microbiota transplantation, 이하 FMT)'의 혜택이, 아시아인종에서도 장기간 개선효과를 인정받으면서 대안요법으로 주목받고 있다. 특히 아목시실린(amoxicillin) , 포스포마이신(fosfomycin) 등의 집중 항생제 병용치료에도 개선효과를 보이지 않는 중증 환자들에 이러한 대변미생물이식술을 추가로 적용했을 때, 임상적 관해율이 두 배 이상 좋게 나왔다. 대변이식술에 이용되는 분변 제공자의 대상으로는, 부모-자식간 사이보다는 형제 자매의 대변을 이용하는 것이 장기간 치료에 더 적합한 것으로 보고됐다. 궤양성 대장염 환자에서 '대변미생물이식'에 대한 최신 치료성적 데이터는 올해 제15차 유럽크론병 및 대장염학회 염증성장질환 심포지엄(ECCO-IBD) 자리에서 발표됐다(초록번호 DOP04). 여기서 FMT 치료는, 일반적으로 아목시실린 및 포스포마이신, 메트로니다졸(metronidazole) 등 항생제 3제요법을 시행한 궤양성 대장염 환자들에 치료 반응률과 관해율을 유의하게 개선시키면서 눈길을 끌었다. 이번 연구에는 20세 이상 성인 궤양성 대장염 환자들이 등록됐으며 항생제 3제요법 이후 FMT를 시행한 환자군 47명과 항생제 3제요법만 2주간 진행한 32명에서 치료 성적을 비교했다. 환자들에 이식된 분변은, 환자들의 건강한 배우자나 가족들이 제공자로 참여했다. 그 결과, 4주차 임상적 반응률에 비교에 있어 평가지표인 CAI 점수에 도달한 비율은 FMT를 추가 시행한 환자군에서 65.9%로 항생제 3제요법 단독 시행군 56.2%와는 통계적으로도 비교되는 차이를 나타냈다. 임상적 관해(Clinical remission)에 도달한 환자들의 비율도 FMT 추가 시행 환자군에서 40.4%로, 항생제 3제요법 단독 시행군 18.7%와는 2배 이상의 차이를 보인 것이다. 더불어 이러한 개선효과를 치료 12개월차와 24개월차까지 추적관찰한 결과에서도, FMT를 추가 시행한 환자군에서 더 높은 유지율을 보였다. 이 밖에도 이식술에 사용된 대변 제공자에 있어서는, 부모와 자식간 이식보다는 형제 자매의 분변을 이용했을때 더 높은 유지효과를 나타낸 것으로 보고했다. FDA 2013년 허가, 국내 신의료기술 2016년 적용 "광범위 연구분야" 책임저자인 도쿄 준텐도의대 다이 이쉬카와(Dai Ishikawa) 교수팀은 "해당 항생제 3제요법을 시행한 환자들에서 FMT를 단기간 및 장기간 치료 전략으로 진행한 환자 모두에서 임상적 개선효과를 확인했다"고 밝혔다. 그러면서 "무엇보다 궤양성 대장염 환자에 장기간 유지요법으로 FMT 치료를 시행했을 때에도 이러한 치료성적이 나왔다는 것은 첫 결과로 주목할 점"이라고 평가했다. 이와 관련해 대변미생물이식술은, 현재 악성 세균이 증식해 극심한 장염과 설사 등을 유발하는 클로스트리듐 디피실균(Clostridium difficile) 감염증 등에 적극적으로 이용되는 상황이다. 대변미생물이식술의 적용이 빨랐던 미국은 2013년 FDA 허가를 통해 관리가 되고 있으며, 국내에서도 동일한 적응증으로 2016년 보건의료연구원(NECA)으로부터 신의료기술로 허가를 받은 상태다. 김범희 함춘서울내과의원 원장은 "최근 소화기분야 궤양성 대장염 등 난치성 장질환 분야에서 가장 뜨거운 이슈로 자리잡은 것이 FMT를 활용하는 치료전략일 것"이라면서 "단순히 대변을 이용하는 것에 문화적으로 거부감이 들수도 있겠지만 궤양성 대장염 환자에서는 확실한 치료 데이터들이 속속 발표되는 상황"이라고 전했다. 이어 "장내미세환경과 다양한 질환들이 영향을 주고받는다는 임상 결과들이 나오면서 국내외 연구진들도 이를 주목하는 것인데, FMT를 당장 국내 진료현장에 도입하는데는 어느정도 시간과 걸림돌이 있겠지만 장기적으로 소화기 장질환 분야에 각광받는 분야가 될 것"이라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=박상준 기자 최근 의학분야에서 인분(人糞) 연구가 핫하다. 인간의 장내미세환경이 많은 질병과 연관이 있다는 사실이 속속 밝혀지면서 국내에서도 이 분야를 연구하는 의사들이 꾸준히 늘고 있다. 이른바 똥으로 다양한 질환을 치료하는 것인데, 연세세브란스병원 소화기내과 고홍 교수는 그 중 가장 앞선 인물이다. 고 교수가 똥에 관심을 갖기 시작한 것은 10여년전으로 거슬러 올라간다. 소아과의 의사시절(고 교수는 소아과 전문의로 시작했다) 돌도 안된 어린 아이들이 염증성 장질환 앓는 것을 안타깝게 지켜보면서 좀 더 안전한 치료법을 찾다가 해외문헌에서 보고된 장내미생물 분변 치료에 관심을 갖기 시작했다. 그렇게 연구에 한창 빠져있을때쯤 돌연 장내미생물이식(FMT)의 신의료기술 허가는 연구에 불을 지피는 결정적 계기가 됐다. 2016년 보건의료연구원(NECA)은 치명적 장염을 일으키는 클로스트리디움 디피실균(Clostridium difficile) 감염 환자에 대해 FMT를 할 수 있도록 신의료기술을 허가했다. 연세의대 소화기내과 고홍 교수는 장내미생물이식술을 활용해 난치성 궤양성 대장염 치료를 하고 있다. 당시 고 교수는 궤양성 대장염에서 FMT가 효과적이라는 증례를 쌓았 놓았고, 이를 제대로 인정받기 위해서는 정부주도 연구가 필요했는데, 다행히 연구 과정이 신의료기술과 동일해 어려운 심사관문을 운좋게 통과할 수 있었다. 기회를 잡은 고 교수는 윗사람을 설득해 세브란스병원내 FMT 센터도 만들었다. 정부지원 연구비 수주와 적극적인 병원지원에 힘입어 성과도 속속 냈다. 궤양성 대장염 환자에서 만큼은 확실한 치료효과를 입증했고, 효과가 없었던 환자도 장내환경 변화를 통해 최대한 효과가 있도록 만들수 있을 정도다. 한발 더 나아가 변이식 치료를 했을 때 환자마다 다른 차이가 나타나는 이유도 규명한 상태. 고 교수는 면밀히 분석하고 있으며 완성되면 이른바 장내미세환경의 비밀도 어느정도 풀릴 것으로 기대하고 있다. 고 교수는 "치료의 원리는 간단하다. 건강할때 균의 조성을 아는게 중요하고 병이 생겼을 때 검사해서 균형이 깨졌다면 교정해주는 것"이라고 말했다. 그러면서 중요한 점은 개별화 맞춤형 치료라고 강조했다. 그는 "병이 없는 사람이라면 장내미생물이 같아야 한다고 생각했지만 지금은 건강한 사람의 장내 균총이 있는게 아니라, 건강한 개인의 장내 미생물 균총이 있는 것이다. 그래서 개개인에 접근을 해야지 여러사람을 그룹핑할 수 있는게 아니다. 장내 미생물의 시작은 개별화다. 개인 맞춤의학으로 갈 수 밖에 없다"고 힘주어 말했다. "좋은 연구는 건강한 똥에서...건강한 똥 어디 없나요?" 연구가 발전을 거듭하면서 고 교수의 최애 관심사는 '건강한 똥'의 확보다. 신약전문가들이 좋은 후보물질을 찾듯 좋은 치료를 위해서는 좋은 똥이 많이 확보돼야 한다. 이를 위해 수시로 모집광고를 하는 것도 마다하지 않는다. 그런데 그 기준이 여간 까다로운게 아니다. 의학적으로 조금이라고 안좋은 조건을 가진 사람은 모두 열외다. 이를 테면 아무리 건강해도 비만, 술, 담배, 만성질환, 편협된 생활습관, 불규칙 생활습관 등이 있으면 모두 불가능하다. 과연 그런 20대 젊은이가 있을지가 의문이지만 있단다. 이 기준을 통과하면 대변검사와 혈액검사를 통해 최종 합격자가 걸러지는데 합격률은 10% 미만이다. 이렇게 모아진 변은 분해와 가공의 단계를 거쳐 센터내 스툴뱅크에 차곡차곡 모아져 난치성 장 질환 치료에 활용된다. 연구의 어려움도 적지 않을 터. 고 교수는 "연구는 흥미롭지만 의사입장에서는 주변에 시설이 받쳐주지 않으면 하기 힘들다. 이식할 수 있게 솔루션을 만드는 과정에서 냄새도 많이 나서 심리적인 부담감도 적지 않다. 솔루션 비용도 받을 수 없는 한계도 있다"며 고충을 털어놨다. 연세의대 고홍 교수 가장 큰 어려움은 연구 변화에 대한 인식. 장내미생물연구는 기존 임상연구 프로세서와 달리 인체장내환경을 활용해야 하기 때문에 동물대상연구가 불가능한데, 아직도 많은 곳은 기존의 임상 프로토콜을 원한다. 그러다보니 설득도 어렵고, 막상 임상에 돌입하면 비용도 많이 든다. 하지만 환자의 치료과정을 확인하고 실제로 좋아지는 모습이 논문으로 보고되면 점차 환경은 나아질 것으로 기대하고 있다. 궁극적인 목표는 가이드라인을 변화시키는 것이다. 고 교수는 "통상 가이드라인에 등재돼 있는 1차, 또는 2차 치료제의 개념과 달리 맞춤형 솔루션의 한 방법으로서 가이드라인이 추가되는 것이 목표"라면서 "나아가 연구를 업그레이드한다면 개별맞춤형 치료법을 개발해보고 싶다"고 밝혔다. 여기에 똥연구는 다양하게 시도중이다. 연구가 활발한 미국에서는 장내미생물과 암에 대한 연구가 한창이다. 또 호흡기, 면역질환, 심장질환에 대한 연구도 진행중이다. 이 중에서도 특히 많은 연구가 이뤄지는 분야는 면역질환이다. 그는 "국내서도 심근경색 환자에서도 조심스럽게 접근해보고 있다. 과거의 발표된 논문을 모아보면 심근경색 환자와 장내미생물 환경에 대해 교집합이 있다"며 "이렇듯 장내미생물지도가와 질환과의 연관성이 밝혀지고 치료법도 속속 개발되면 생각보다 많은 질환을 똥으로 치료할 수 있는 시대가 올 것"이라고 말했다.

메디칼타임즈=문성호 기자갈수록 줄어들고 있는 보건소 근무 의사 문제를 두고 현직에서 근무하는 공공보건의료 인력, 이른바 '공직의'들은 어떻게 생각하고 있을까. 결론부터 말하자면 전문가들은 공직의 생활을 포기하는 이유로 부족한 보건 사업 행정력이라고 진단하고 관련 교육 프로그램 마련이 절실하다는 의견이다. 대한공공의학회는 지난 20일 국립중앙의료원 대강당에서 추계학술대회를 개최하고, 공공보건의료인력 역량강화 방안에 대한 토론을 진행했다. 이날 발제자로 나선 경기 수원시 김혜경 장안구 보건소장(가정의학전문의)은 우선 의사 보건소장 수가 감소 추세인 점을 주목하며, 역량 있는 의사 지역보건관리자 양성 필요성을 주장했다. 김 보건소장은 "2001년 대비 2013년 보건소는 11개소 증가했으나, 의사 보건소장은 16명이 감소했다"며 "의사 보건소장의 감소 원인을 살펴보면, 공공보건의료기관 근무 의사들에 대한 의사단체 및 조직의 지원이 부재하기 때문"이라고 설명했다. 특히 그는 "의사를 보건소장 임용해야 한다는 기준에 대한 법이 마련돼 있지만, 이를 어겼을 때 벌칙조항이 없는 것이 사실"이라며 "벌칙조항 신설 등 미흡한 제도적 장치를 보완해야 한다"고 밝혔다. 더불어 전문가들은 행정직 보건소장과 비교했을 때 상대적으로 미흡한 보건 사업 행정력을 뒷받침하기 위한 충분한 교육 기회가 부족하다고 아쉬워했다. 김 보건소장은 "공직의의 보건 사업 행정력을 뒷받침하기 위한 충분한 교육 기회가 부족한 것이 사실"이라며 "이를 위해 대한의사협회와 대한예방의학회 등 의료계 차원에서의 교육프로그램이라도 만들어야 한다"고 주장했다. 실제로 그동안 정부는 보건소의 전문 인력 능력개발을 위해 '지속 가능한 능력중심 전문가 양성프로그램(FMTP. field management training program)'을 운영해왔지만, 최근에는 보건소 전문 인력이 제외된 채 교육이 진행되는 등 공직의들의 역량 강화를 위한 정부 차원의 별도의 교육 및 훈련이 전무한 상태다. 부산광역시 이소라 동구 보건소장(진단검사의학전문의)는 "현재 전국에는 3476개의 보건소 및 보건지소가 있으며, 약 2만명이 근무하고 있다"며 "이 중 근무의사는 472명이며, 의사 보건소장 101명 정도로 전체에 2.9%에 불과하다"고 전했다. 그는 "때문인지 보건소 근무 의사들을 위한 교육은 전무한 상태"라며 "보건소에 행정 공무원은 발령이 난 후 수개월 동안 교육을 이유로 업무에서 제외된다. 하지만 보건소 근무 의사는 발령이 난 후부터 진료와 행정업무에 시달리고 있는데, FMTP 부활 등 공직의를 위한 체계화된 교육이 필요하다"고 강조했다.